1月（2025）新刊：诊断陷阱篇

PART1:性腺外卵黄囊瘤

【文献题目】Paratesticular/inguinal SMARCB1/INI1 deficient carcinomas with yolk sac tumour-like differentiation are aggressive somatic malignancies.

【见刊信息】《Histopathology》2025.01.06

【抗体聚焦】SMARCB1/INI1

研究背景

性腺外卵黄囊瘤（YST）较为罕见，诊断存在挑战。SMARCB1/INI1缺陷型肿瘤通常为侵袭性恶性肿瘤，形态多样。已有研究报道在鼻窦和女性生殖道的部分体细胞来源肿瘤中存在YST 分化且伴有SMARCB1/INI1缺失，本文首次报道在男性睾丸旁/腹股沟区发现此类肿瘤。

研究对两名男性患者的石蜡包埋组织切片进行多种免疫组化染色，并对相关基因进行荧光原位杂交（FISH）检测，并对其他性腺外YST和含YST成分的青春期后性腺生殖细胞肿瘤（GCT）进行INI1染色分析。

研究发现

患者1：13岁男性，右腹股沟出现1cm快速生长肿块，大体边界不清，镜下呈多结节状生长，有灶性类似Schiller–Duval小体结构（文献示图1）。IHC显示肿瘤细胞AE1/AE3、SALL4、glypican-3等阳性，SMARCB1/INI1完全缺失（文献示图2）。FISH检测未发现EWSR1、NR4A3重排及12p等臂染色体。患者接受化疗但病情仍进展，术后9个月出现肺和腹腔淋巴结转移，12个月后死亡。

患者2：27岁男性，左侧腹股沟疼痛，发现精索区肿块。肿瘤大体和镜下形态复杂，类似YST（文献示图3）。IHC显示多种标记阳性，SMARCB1/INI1缺失（文献示图4）。FISH检测12p等臂染色体阴性。患者确诊后出现肺转移，接受化疗但病情仍进展，后失访。

对5例性腺外青春期后YST和15例含YST成分的青春期后性腺GCT进行INI1免疫组化染色，显示所有检测肿瘤中INI1均持续表达。

文献示图1：患者1。A.一个界限不清的多结节性上皮样肿瘤在软骨粘液样背景下形成了筛状结构、条索和小梁。B.肿瘤细胞局灶性核多型性，核仁明显，有丝分裂活动增加。注意中心的类似Schiller-Duval体的形态。

文献示图2：患者1。A-F.肿瘤细胞上皮标记物的免疫组化。AE1/AE3 (A)和EMA (B)阳性，INI1表达缺失(C)。其他生殖细胞标记物包括SALL4(D)，glypican-3 (E)和局灶性甲胎蛋白(AFP) (F)也阳性。CD34和OCT3/4阴性(未显示)。

文献示图3：患者2。显微镜下类似卵黄囊的组织学结构由微囊性结构与筛状和网状特征混合而成（A、B）;类似Schiller-Duval体的结构（C）;局灶性乳头状区域（D）;实性区域中包含形态多样的上皮样/横纹肌样细胞，毗邻未成熟的小细胞（E）;局灶性的细胞外基底膜样物质（F）。

文献示图4：患者2。免疫组织化学显示肿瘤细胞对AE1/AE3(A)、SALL4 (B)和glypican-3(C)呈阳性反应，而INI1表达缺失(D)。

诊断难点讨论

该报告扩展了此类肿瘤的临床谱，强调了易误诊问题。上述睾丸旁/腹股沟区SMARCB1/INI1缺陷型肿瘤具有YST样组织学和免疫表型，此前未见男性该部位类似报道。此类肿瘤易被误诊为性腺外YST，二者治疗和预后差异大。鉴别诊断需考虑转移性GCT、原发性GCT、非生殖细胞/体细胞恶性肿瘤等，免疫组化GCT标记物表达不能确诊GCT，而SMARCB1/INI1缺失不见于任何GCT。建议对形态类似YST的性腺外肿瘤进行免疫组化检测时，将SMARCB1/INI1检测纳入疑似病例免疫组化检测项目，准确诊断对患者治疗和预后至关重要。

PART2:蓝痣样转移性黑色素瘤

【文献题目】Blue Nevus-Like Metastatic Melanoma in a Patient With Primary Lentigo Maligna Melanoma.

【见刊信息】《Journal of Cutaneous Pathology》2025.01.08

【抗体聚焦】SOX10/HMB45/PRAME/等

研究背景

转移性黑色素瘤预后较差，皮肤是常见转移部位。蓝痣样转移性黑色素瘤（BNLMM）是转移性黑色素瘤的罕见表现形式，在临床和组织病理学上与蓝痣相似，诊断困难，易与其他良恶性病变混淆，准确诊断对患者治疗和预后至关重要。

研究发现

一74岁男性，最初在左耳廓上缘出现1.3×0.5cm深色隆起病变，活检诊断为恶性雀斑样痣样黑素瘤，经Mohs手术切除后未发现残留肿瘤组织。8年后，在原切除部位附近出现1×0.5cm蓝灰色斑疹。组织病理学显示病变为树突状细胞的双相增殖，伴有色素失禁且表皮未受侵犯，直径大于0.05mm；部分细胞具有蓝痣特征，部分树突状细胞具有不规则上皮样轮廓和罕见的典型真皮有丝分裂象（文献示图5）。IHC显示SOX-10、HMB45和PRAME染色，突出了黑素细胞增殖。Mart-1/Ki67增殖率增加，p16完全缺失，BAP-1保留。最终诊断为BNLMM卫星转移。经检查未发现前哨淋巴结受累，经广泛局部切除后未发现残留肿瘤组织。

文献示图5：（A）低倍镜示真皮层树突状细胞的增生，伴有色素失禁和表皮保留。 (B)×200倍和(C)×400倍。真皮层的增殖由双相细胞群组成，一部分具有蓝痣特征，另一部分是具有不规则上皮样轮廓的树突状细胞。

文献示图6：免疫组织化学。(A)弥漫性HMB-45染色。(B)Mart-1/Ki67比率增加。(C)PRAME弥漫性染色。(D)p16丧失。

诊断难点讨论

BNLMM常发生于头颈部，与原发性黑色素瘤的局部区域分布相同，形态类似蓝痣，难以与良性病变区分。组织病理学上，BNLMM的特征是真皮浅层和中层有双相的树突状黑素细胞群体，主要细胞为典型树突状细胞，部分有轻度核异型性和罕见有丝分裂象，这与蓝痣不同。此外，BNLMM的非典型黑素细胞对SOX10和HMB45呈弥漫阳性，p16表达可变缺失，PRAME免疫反应可变 。因该疾病与其他良恶性病变特征重叠，诊断存在挑战。需与之鉴别的疾病包括促结缔组织增生性黑色素瘤（DM），DM通常为梭形细胞肿瘤，伴有致密纤维化和淋巴细胞聚集，与BNLMM在临床表现和免疫组化特征上存在差异。分子研究和免疫组化有助于提高诊断准确性，BNLMM存在独特的基因组改变，如RREB1、CCND1、BRAF激活突变，MYB、CEP6、p16功能缺失突变等，但BAP-1免疫组化在BNLMM中的意义尚不明确。此前仅有1例源自原发性恶性雀斑样痣样黑色素瘤的BNLMM报道，与该病例不同，该患者最初诊断为伴有恶性蓝痣成分的恶性雀斑样痣，最终发生广泛转移。该病例丰富了BNLMM的临床资料，再次强调临床中需提高对BNLMM的认识，应综合组织病理学和免疫组化等多方面信息进行诊断，防止误诊误治。

PART3:具间质浸润的乳腺高细胞极性反转癌

【文献题目】Frank Invasion in Tall Cell Carcinoma with Reversed Polarity of the Breast: Report of

Two Cases.

【见刊信息】《Modern pathology》2025.01.17

【抗体聚焦】CK5＆6/S100/calretinin/ADH5等

研究背景

乳腺伴极性翻转的高细胞癌（TCCRP）是一种罕见乳腺肿瘤，形态学上与甲状腺乳头状癌的高细胞变异型相似。其肿瘤细胞呈柱状，排列成实性和实性乳头状巢，具有顶端核极性，缺乏外周肌上皮，多数呈三阴性或激素受体低表达免疫表型，常伴有IDH2 R172热点突变和PI3K通路基因改变。此前认为TCCRP是惰性肿瘤，未见有明确间质浸润的报道，本文首次报告两例此类病例。

研究发现

病例1：66岁女性，因淋巴细胞增多行PET/CT检查发现右乳结节。影像学检查显示右乳有不规则肿块。外院活检初诊为浸润性导管癌，本院复查为非典型乳头状病变。手术切除标本显示肿瘤主要由TCCRP特征区域和间质浸润区域组成，浸润灶呈小腺体和巢状，侵入间质及脂肪组织（文献示图7，8）。免疫组化显示，肿瘤不同区域多种角蛋白、CK5/6、S100、calretinin 等表达，IDH2 R172K阳性，ER部分阳性，PR阴性，HER2阴性。患者接受手术、放疗和内分泌治疗，最近一次随访，患者无病生存期达65个月。

病例2：54岁女性，筛查乳腺钼靶发现左乳不对称，超声检查发现不规则低回声肿块。外院活检诊断为非典型乳头状病变伴局灶非典型导管增生，本院复查为非典型乳头状病变。手术切除标本肿瘤大部分为TCCRP 特征，伴间质浸润（文献示图7，8）。免疫组化显示IDH2 R172S阳性，ER弱阳性，PR阴性，HER2阴性。基因检测发现IDH2 R172T和RTEL1 E839K体细胞突变，以及MUTYH E480del胚系突变。患者接受手术、放疗和内分泌治疗，最近一次随访，患者无病生存期达25个月。

文献示图7：细针穿刺活检标本。a.病例1活检显示肿瘤细胞的实性乳头状增生;b.病例1局部显示极性翻转证据。c.病例2活检显示肿瘤细胞排列在具有纤维核心的宽阔乳头上;d.病例2显示极性翻转证据。

文献示图8：切除标本。a.病例1低倍镜下TCCRP及其明显的侵袭；b.病例1明显的侵袭间质和脂肪组织。c.病例2低倍镜下TCCRP及明显的侵袭；d.病例2明显的侵袭间质和脂肪组织。

文献示图9：TCCRP及其相关明显侵袭性癌的免疫组化特征。

文献示图10：（a-c）.病例1类似普通型导管增生形态的区域 (a,H&E；b, ADH5；c,IDH R172K)。(d-f). 病例2类似普通型导管增生形态的区域 (d,H&E；e,ADH5；f，IDH R172S)。

诊断难点讨论

TCCRP 是罕见的惰性浸润性乳腺癌亚型，但有发生明确浸润的可能。研究首次报道两例TCCRP伴明确间质浸润病例，浸润成分位于肿瘤周边，免疫组化特征与TCCRP相似。病例1中IDH2 R172K突变此前未在TCCRP中报道，病例2检测到的RTEL1 E839K突变对TCCRP意义尚不明确，同时发现的MUTYH胚系突变与TCCRP的关系也有待研究。两例肿瘤均有类似普通型导管增生（UDH）的区域，TCCRP与UDH免疫组化特征有重叠，提示部分形成肿块的UDH可能是TCCRP。TCCRP无明确浸润时的分期存在挑战，其临床行为更像无浸润的包裹性乳头状癌。本研究局限在于病例2仅进行505个癌症基因的靶向测序，全外显子/全基因组测序可能发现新的驱动基因。

PART4:中杉金桥抗体产品

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